Название и № субъекта Российской Федерации

_______________________________________

_______________________________________
_______________________________________

Единица Административно - территориального

деления _______________________________

_______________________________________

АНКЕТА № ________
УЧАСТНИКА ОБЩЕРОССИЙСКОГО ОБЩЕСТВЕННОГО ДВИЖЕНИЯ
«РОССИЯ ПРАВОСЛАВНАЯ»

1. Фамилия, имя, отчество

_________________________________________________________________________________________________________________________

2. Год, дата и место рождения

_________________________________________________________________________________________________________________________

3. Образование

_________________________________________________________________________________________________________________________

4. Место работы, должность, телефон

_________________________________________________________________________________________________________________________

5. Домашний адрес и телефон

_________________________________________________________________________________________________________________________

6. Серия и № паспорта, кем и когда выдан

_________________________________________________________________________________________________________________________

7. Сфера интересов в Движении

_________________________________________________________________________________________________________________________

8. Практические предложения по участию в ООД «Россия Православная»

_________________________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________

9. Номер удостоверения, когда и кем выдано

_________________________________________________________________________________________________________________________

10. Отметка о выдаче нагрудного знака

_________________________________________________________________________________________________________________________