ООД «Россия Православная»

Заполните и отошлите анкету на почту Движения:

ros-prav@yandex.ru

АНКЕТА

УЧАСТНИКА ОБЩЕРОССИЙСКОГО ОБЩЕСТВЕННОГО ДВИЖЕНИЯ

"РОССИЯ ПРАВОСЛАВНАЯ"

1. Фамилия

_______________________________________________________________________________________________________________________

2. Имя

_______________________________________________________________________________________________________________________

3. Отчество

_______________________________________________________________________________________________________________________

4. Дата рождения

_______________________________________________________________________________________________________________________

5. Домашний адрес (индекс)

_______________________________________________________________________________________________________________________

6. Образование (ученая степень)

_______________________________________________________________________________________________________________________

7. Место работы, должность

_______________________________________________________________________________________________________________________

8. Сфера интересов в Движении

_______________________________________________________________________________________________________________________

Обратная связь:

9. Телефон

_________________________________________________________________________________________________________________________

9. Адрес электронной почты (e-mail)

_________________________________________________________________________________________________________________________

10. Практические предложения по участию в Движении

_________________________________________________________________________________________________________________________

Дата заполнения "____" ________________________ ____________ г.

Подпись________________________________